演題募集要項｜第34回MX人工股関節研究会

参加申込 *	新規　変更
氏名 *	姓名
ふりがな *	せいめい
勤務先*
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郵便番号*
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *	*お間違いないようお願いいたします。

【宿泊・交通手配】	※手配内容をご記入ください。（具体的な便名・列車名をご記入いただいても結構です）
手配内容	記入例：行き　7月17日（金）飛行機　羽田－長崎　19：00頃到着帰り　7月19日（日）飛行機　長崎－羽田　12：00頃出発
生年月日（yyyy/mm/dd）	※航空券の手配が必要な方はご記入ください。
宿泊	必要　不要
宿泊日	7月17日（金）　7月18日（土）禁煙　喫煙
チケット送付先	・JR券などの送付先が上記住所と異なる場合はこちらにご記入ください。・航空券はeチケットとなりますのでメールでの送付となります。
*は必須項目です。